DSW: menos perdas, melhor serviço.

A fraude na saúde é um tema sério e com impacto não só ao nível das contas (com as perdas a rondar os 6%) mas também, e principalmente, ao nível da investigação e do atendimento aos doentes. É dinheiro desperdiçado. Mas há solução. E o caso da seguradora (especializada em saúde) DSW é um bom exemplo. A empresa decidiu investir numa solução que permitisse eliminar (ou pelo menos atenuar) o problema da fraude, procurando garantir que os pagamentos relativos aos seguros não fossem pagos indevidamente.

Parece fácil, certo? Nem por isso. É que na saúde há um pequeno (grande) problema: muitas das decisões (por optar por determinado tratamento ou teste) dependem da experiência do médico em questão. O que dificulta a análise dos dados e a detecção de fraudes.

Apesar desta dificuldade, e tendo por base os seus próprios anos de experiência, a DSW optou por implementar uma solução que resultou da combinação de gestão de dados (permitiu consolidar dados históricos de fontes internas e externas); gestão de regras e de modelos analíticos, detecção e geração de alertas; e análise de redes sociais, tendo por base o SAS Fraud Framework.

O resultado final foi uma melhor utilização dos dados, o que permitiu obter informação útil com maior rapidez. Análise que permitiu obter menos falsos positivos. Dito de outra forma, foi possível fazer uma melhor gestão dos seguros e das respectivas reivindicações. E esta é uma solução com provas dadas. Um exemplo? A implementação do mesmo no Serviço Nacional de Saúde do Reino Unido (a segunda maior organização de saúde paga do mundo) teve como resultado uma redução das perdas na ordem dos 60% (dados entre 1999 e 2006).

“Uma plataforma de fraude para reclamações baseada em análise de dados também reduz o custo de prevenir essas perdas”, afirma Ivo van den Berg, Team Leader para Business Intelligence e Analytics na DSW. A partir do momento em que a plataforma está activa o esforço requerido para detectar potenciais casos de fraude é muito menor. E isto é importante porque o processo de recuperação de pagamentos indevidos é demorado e caro. Ao descobrir a fraude a tempo a seguradora tem a possibilidade de iniciar um diálogo com o cuidador e, assim, contrariar novas reivindicações ineficientes ou inapropriadas.

Esta é apenas uma breve explicação de um caso que vai ser explicado ao pormenor no SAS Fórum Portugal deste ano, agendado para o dia 22 de Junho, em Lisboa. Evento onde Ivo van den Berg irá falar sobre “Fraud detection in health care insurance”, dando a sua empresa como exemplo.

SAS Fórum Portugal | 22 de Junho | Centro de Congressos de Lisboa
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