Prevenir a fraude na saúde

saúde2,27 biliões de dólares. Qualquer coisa como 2,03 biliões de euros. Este foi o valor da despesa norte-americana relativamente à saúde e onde foram processadas mais de quatro mil milhões reivindicações de seguros. Sendo que algumas delas revelaram ser fraudulentas. Segundo o National Health Care Anti-Fraud Association (NHCAA) as perdas financeiras derivadas da fraude na saúde rondam as dezenas de milhar de milhões todos os anos.

Mais recentemente, em Fevereiro deste ano, o Departamento de justiça norte-americano anunciou que um urologista do estado da Florida terá de pagar mais de 3.8 milhões de dólares (3,4 milhões de euros) por ter ordenado testes médicos desnecessários. Mais precisamente mais de 13 mil testes específicos, utilizados na detecção de certos casos de cancro da bexiga. E isto quando o especialista mais considerado dos Estados Unidos recebeu 2 milhões de dólares (1,8 milhões de euros) em bónus, pagos pelo laboratório responsável pelos testes.

E estes são apenas os dados dos casos descobertos. Porque a dificuldade é precisamente essa. Descobrir (e prevenir) a fraude na saúde.

Um estudo, realizado em 2015, pela PKF Littlejohn and the Centre for Counter Fraud Studies, e que analisou 9 países (Reino Unido, Estados Unidos da América, França, Bélgica, Holanda, Irlanda, Canadá, Austrália e Nova Zelândia), entre 1997 e 2013, revelou uma tendência de crescimento no número de casos fraudulentos na saúde. De 25 entre 1991 e 2001 para os 220 expectáveis entre 2012 e 2016. Com uma agravante. As perdas financeiras associadas também estão a aumentar (5,01% em 2010 para 5,9% em 2013). Ou seja, não só há mais casos como estes representam perdas mais avultadas. E isso significa que há menos dinheiro para investir no sector.

Para se ter uma perspectiva do prejuízo o estudo revela que aplicando uma taxa de perda média global ao PIB só no Reino Unido isso implicaria perdas totais anuais a rondar os 98,6 mil milhões de libras (cerca de 111,2 mil milhões de euros). A “simples” redução de 40% desse valor libertaria mais de 39 mil milhões de libras (44,8 mil milhões de euros). Valor em muito superior ao gasto pelo governo britânico na Educação e um pouco menos do gasto no sector da Defesa (dados de 2013).

Isto significa que é imperativo que se invista em ferramentas de combate e prevenção à fraude. A solução passa por uma combinação de ferramentas de gestão de dados, em modelos de análise de dados e de gestão de regras, mas também na detecção e geração de alertas para situações anómalas e ainda na análise das redes sociais.

A utilização destas ferramentas vai permitir, por um lado, uma melhor utilização dos dados existentes, mas também uma obtenção mais atempada de informação útil, o que permitirá ter menos falsos positivos. E, no fim, na detecção e antecipação de potenciais situações de fraude, conseguindo diminuir as perdas associadas.

 

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